Amparo contra PAMI en Córdoba: si le niegan algo a tu papá o tu mamá

¿Cómo se reclama primero a PAMI?

1. Reclamo por el 138 o por la web. El 138 es «PAMI Escucha y Responde»: atiende las 24 horas, todo el año, consultas y reclamos. También se puede entrar a «Reclamos» en pami.org.ar o en la app. El reclamo se inicia con el número de afiliación y el DNI de tu familiar. Se elige el motivo y hay que anotar el número de caso: es lo que va a mostrar que se reclamó.
2. Si hace falta, la agencia. PAMI tiene agencias y UGL en todo el país. El turno se pide en turnos.pami.org.ar y la más cercana se busca en pami.org.ar/agencias-ugls. Guardá el número de gestión del trámite.
3. Si es un medicamento, primero tiene que estar la receta electrónica del médico de cabecera de PAMI: la receta llega sola a la farmacia. PAMI tiene una lista (vademécum) de medicamentos que entrega gratis, si tu familiar cumple los requisitos que fija PAMI. Se retiran con el DNI y la credencial, y puede retirarlos un familiar o una persona de confianza. Si en la farmacia dicen que no está cubierto, hay que reclamar y anotar el número de caso.
4. Guardá todo: el número de caso o de gestión, capturas, mails y lo que les dijeron, con fecha. PAMI no publica un trámite de «negativa por escrito»: por eso el número de caso es lo más importante.

Ojo con lo que leés en internet: el Programa Médico Obligatorio (PMO) es la cobertura mínima que la ley fija para las obras sociales nacionales y las prepagas. PAMI se rige por su propia ley (Ley 19.032) y sus resoluciones: qué tiene que cubrir en el caso de tu familiar lo revisamos con la orden médica.

¿Qué papeles conviene tener a mano?

• El DNI y el número de afiliación (credencial) de tu familiar.
• La orden médica o la receta electrónica y un resumen de la historia clínica que explique por qué lo necesita y si es urgente.
• El número de caso del 138 o de la web, o el número de gestión de la agencia, y lo que contestó PAMI.
• Si se trata de una residencia: el recibo de haberes y los formularios de PAMI que tengas (ver más abajo).
• Tu DNI y tus datos, si sos vos quien ayuda con las gestiones.

Si no tenés todo, escribinos igual: empezamos con lo que hay.

¿Quién puede firmar por tu papá o tu mamá?

El amparo lo presenta la persona afectada, «por sí o por apoderados» (Ley 16.986, art. 5). En la práctica:

• Si tu papá o tu mamá puede firmar, firma él o ella, y nosotros lo representamos como sus abogados.
• Si no puede firmar por su estado de salud, contanos: según el caso hay otras vías, y las vemos con vos.
• Vos podés juntar los papeles y ayudar con los reclamos: PAMI pide el número de afiliación y el DNI de tu familiar.

¿Dónde se presenta el amparo contra PAMI?

El amparo es la acción «expedita y rápida» que prevé la Constitución Nacional (art. 43) contra actos u omisiones que lesionan un derecho con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, cuando no hay otro medio judicial más idóneo. Para lo general sobre amparos con cualquier cobertura, mirá amparo de salud en Córdoba.

• Por qué va a la justicia federal: la ley de PAMI dice que el Instituto «estará sometido exclusivamente a la jurisdicción nacional» (Ley 19.032, art. 14). Por eso el amparo contra PAMI no va a la justicia de Córdoba, como el de APROSS (amparo contra APROSS), sino a los juzgados federales.
• Qué juzgado: el juez federal de primera instancia del lugar donde la negativa tiene efecto (Ley 16.986, art. 4), es decir, el que corresponde a la zona donde vive tu familiar.
• La medida cautelar: junto con el amparo se puede pedir una medida cautelar, una orden urgente del juez para que PAMI cubra mientras dura el juicio. Cuánto tarda depende del juzgado y de la prueba médica. Nadie puede asegurarte un plazo.
• No dejes pasar el tiempo: la ley de amparo fija 15 días hábiles para presentarlo, contados desde que el acto se produjo o debió producirse (Ley 16.986, art. 2 inc. e). Cómo se cuenta depende del caso, sobre todo cuando la falta de cobertura sigue. Si ya pasó ese plazo, consultanos igual.

¿Cómo trabajamos el caso de tu familiar?

1. Nos escribís por WhatsApp con los datos de tu familiar, la orden médica y el número de caso del reclamo.
2. Revisamos el caso y te decimos si se puede reclamar y qué falta.
3. Si corresponde, presentamos el amparo con el pedido de medida cautelar.
4. Te contamos cada paso: a tu familiar y, si él o ella lo autoriza, también a vos.

¿PAMI cubre el geriátrico y la internación domiciliaria?

Residencia de larga estadía: lo que solemos llamar «geriátrico»

• Qué es: un servicio social con alojamiento, comida, cuidados, enfermería, atención psicosocial, terapia ocupacional, recreación y salud de baja complejidad. PAMI aclara que estas residencias «no son hospitales ni clínicas».
• Quién accede: afiliados mayores de 60 años que necesitan apoyo para las actividades de la vida diaria. No es para todos: depende de una evaluación sociosanitaria. La resolución del programa agrega que los ingresos no alcancen para pagar una residencia privada, y da prioridad a quien tiene una dependencia moderada o severa.
• Qué piden: recibo de haberes; el Formulario Evaluación Integral de Salud; radiografía de tórax, PPD/Mantoux (o una constancia de que no tiene enfermedades infectocontagiosas), hemograma y orina; el Formulario de Consentimiento libre e informado, con al menos tres residencias de preferencia; y el Formulario Acta Compromiso, firmado por el titular o su referente o red de apoyo. Se tramita por la web o en la agencia, con turno.
• Quiénes quedan afuera: quien necesita atención de segundo nivel, tiene un cuadro agudo de salud mental o conductas de riesgo, un consumo problemático actual, una causa penal vigente por violencia de género o prisión domiciliaria.
• Coseguro: puede haber un coseguro según el haber.

Si PAMI rechaza el ingreso o no lo resuelve, revisamos si se puede reclamar. Como depende de una evaluación, lo primero es tener completos el formulario de salud y los estudios.

Internación domiciliaria

• Qué es: «atención médica, asistencial y de rehabilitación en el domicilio», para afiliados con una enfermedad aguda o subaguda que necesitan atención de varios profesionales, con participación de la familia.
• Quién la pide: el médico de cabecera, junto con el médico tratante o el de la empresa de internación domiciliaria, carga una orden médica electrónica con el resumen de la historia clínica. Tu familiar no tiene que hacer gestiones, salvo casos excepcionales en la agencia, con un formulario y un Acuerdo Médico-Familiar.
• Cómo se organiza: desde el 09/12/2024 hay cuatro módulos: agudos, crónicos, crónicos complejos y paliativos, cada uno con su plazo y sus renovaciones (Resoluciones 2871/2024 y 3274/2024 del INSSJP).

Si se la niegan o se la cortan, hay que reclamar con el número de caso. Escribinos con la orden del médico.

¿Y si tu familiar tiene una discapacidad?

La ley nacional de discapacidad incluye a los jubilados y pensionados: sus prestaciones se financian con los recursos de PAMI (Ley 24.901, art. 7 inc. b). Cómo tramita PAMI cada prestación por discapacidad lo vemos en tu caso. Más detalle en cobertura por discapacidad.

¿Cuánto cuesta un amparo contra PAMI?

Los honorarios dependen del caso y te los decimos por escrito antes de empezar. En la justicia federal, los honorarios de los abogados se rigen por la Ley 27.423.

Si el amparo prospera, la regla es que el juez imponga las costas (los gastos del juicio, incluidos los honorarios que él mismo regula) a quien pierde. Hay excepciones: por ejemplo, si PAMI cumple antes de que venza el plazo para presentar el informe que le pide el juez, no hay condena en costas (Ley 16.986, art. 14). Antes de empezar te explicamos por escrito qué pagarías vos en cada caso, también si el amparo no prospera.

Si tu familiar no puede pagar un abogado particular, puede consultar en el Ministerio Público de la Defensa de la Nación (justicia federal) si puede tomar su caso.