Amparo contra APROSS: qué hacer si la obra social provincial te niega una cobertura

¿Qué te puede estar negando APROSS?

• Medicamentos que no figuran en sus listados (el vademécum, la lista de medicamentos que cubre), incluidos los de alto costo (medicamentos de alto costo).
• Cirugías, prótesis e insumos que quedan frenados «en auditoría» o sin respuesta.
• Tratamientos que ya tenías y te cortan (tratamientos interrumpidos).
• Internaciones o derivaciones a otro centro.
• Prestaciones por discapacidad: terapias, transporte, apoyo escolar. Más abajo te contamos cómo funciona en APROSS.

A veces APROSS contesta que lo que pediste «no está en el menú prestacional». Ese menú lo aprueba el Directorio de APROSS (Ley 9277, art. 26 inc. n), y los medicamentos que cubre son los de sus listados (art. 12 inc. i). Eso no siempre cierra la discusión: hay leyes que obligan a APROSS más allá de su menú. Por ejemplo, la Ley provincial 10.388 dispone que APROSS adecue sus prestaciones a la ley nacional de enfermedades poco frecuentes, «cuando así correspondiere» (art. 3). Revisamos tu caso y te decimos si se puede reclamar.

Ojo con lo que leés en internet: el Programa Médico Obligatorio (PMO) es la cobertura mínima de las obras sociales nacionales y las prepagas. No se aplica tal cual a APROSS, que tiene sus propias normas.

¿Cómo se reclama a APROSS antes del amparo?

1. Pedí la cobertura por escrito, por CiDi. APROSS indica que sus trámites se hacen en forma digital por CiDi. Entrá a la Mesa de Entrada Digital en cidi.cba.gov.ar, adjuntá la orden médica y el resumen de historia clínica, y guardá el número de expediente (SUAC). El seguimiento se hace en consultasuac.cba.gov.ar.
2. Tenés derecho a que te respondan por escrito. La ley de APROSS reconoce tu derecho a presentar pedidos y quejas por escrito (Ley 9277, art. 10 inc. b), y la ley de trámites de la Provincia obliga a la administración a dictar una resolución expresa (Ley 5350, art. 13 quáter inc. q).
3. Si te dicen que no por teléfono, por WhatsApp o en la ventanilla, anotá la fecha, la hora y con quién hablaste, y hacé igual el pedido por CiDi.
4. Guardá todo: capturas, mails, la orden con la observación de auditoría y el número de expediente.

Canales oficiales de APROSS (para consultas; el pedido formal, por CiDi):

• Centro de Atención al Afiliado: 0800-888-2776, de lunes a viernes de 8 a 20.
• WhatsApp: 351 867 1288, de lunes a viernes de 8 a 20.
• Urgencias de APROSS: 0810-777-2985, las 24 horas.
• Mail para medicación, tratamientos y reintegros: integral@apross.gov.ar.
• Sede Central: Marcelo T. de Alvear 758, Córdoba, de lunes a viernes de 8 a 14.

Si querés ver el paso a paso general, mirá la guía qué hacer si tu obra social te niega una cobertura.

¿Existe un «certificado de negativa» de APROSS?

En la web de APROSS hay un trámite que se llama «Constancia de Afiliación / Negativa». Sirve para acreditar si una persona está afiliada o no: no es una negativa de cobertura. La negativa de cobertura es la respuesta de APROSS a tu pedido. Por eso conviene pedir por CiDi y guardar el número de trámite.

¿Hay que esperar la respuesta para presentar el amparo?

No siempre conviene esperar: si tu médico explica que no puede esperar, lo vemos con vos. Lo que no conviene es dejar pasar el tiempo: la ley de amparo de Córdoba fija un plazo de 15 días hábiles para presentarlo (Ley 4915, art. 2 inc. e). Cómo se cuenta depende del caso, sobre todo cuando la falta de cobertura sigue. Si ya pasó ese plazo, consultanos igual.

¿Dónde se presenta el amparo contra APROSS?

El amparo es la acción «expedita y rápida» que prevé la Constitución Nacional (art. 43) contra actos u omisiones que lesionan un derecho con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, cuando no hay otro medio judicial más idóneo. Para lo general sobre amparos con cualquier cobertura, mirá amparo de salud en Córdoba.

• Por qué va a la justicia de Córdoba: APROSS es una entidad descentralizada del Poder Ejecutivo de la Provincia (Ley 9277, art. 1). Por eso el amparo se rige por la ley de amparo de Córdoba (Ley 4915) y no va a la justicia federal, como los de PAMI (amparo contra PAMI) o las obras sociales nacionales.
• Qué tribunal: en Córdoba capital, la Cámara Contencioso Administrativa que esté de turno. En el interior, la Cámara Civil y Comercial de turno con competencia contencioso-administrativa (Ley 4915, art. 4 bis).
• La medida cautelar: junto con el amparo se puede pedir una medida cautelar, es decir, una orden urgente del juez para que te cubran mientras dura el juicio. Cuánto tarda depende del tribunal y de lo que muestre la prueba médica. Nadie puede asegurarte un plazo.
• La Superintendencia de Servicios de Salud no es la vía: atiende reclamos contra obras sociales nacionales y prepagas, y APROSS no figura entre ellas.

¿Cómo trabajamos tu caso?

1. Nos escribís por WhatsApp con la orden médica y lo que te contestó APROSS (o que no te contestó).
2. Revisamos tu caso y te decimos si se puede reclamar y qué falta.
3. Si corresponde, presentamos el amparo con el pedido de medida cautelar.
4. Te contamos cada paso hasta la sentencia.

¿Qué pasa con APROSS si hay una discapacidad?

APROSS tiene su propio programa para afiliados con discapacidad: el Sistema de Atención Integral de Discapacidad (S.A.I.D.), creado en 2005 (Resolución 105/2005 del entonces IPAM).

• Para entrar hace falta el Certificado Único de Discapacidad (CUD). Lo que dice el CUD sobre las prestaciones que necesitás (la «orientación prestacional») define a qué cobertura podés acceder.
• Por las prestaciones del programa no se paga coseguro; por las que están fuera del programa, sí.
• El transporte se rige por la normativa de APROSS sobre transporte.
• Teléfono del área de Discapacidad: 0351 4689423.

La ley nacional de discapacidad (Ley 24.901) obliga a las obras sociales nacionales y a las prepagas, y no nombra a APROSS. Córdoba aprobó en 1999, por ley provincial, su incorporación gradual a ese sistema nacional, y APROSS tiene sus propias normas para el S.A.I.D. Qué se aplica a tu caso lo revisamos con la orden médica. Más detalle en cobertura por discapacidad.

¿Cuánto cuesta un amparo contra APROSS?

Los honorarios dependen del caso y te los decimos por escrito antes de empezar. En la justicia de Córdoba, los honorarios de los abogados se rigen por el Código Arancelario de Córdoba (Ley 9459).

Si el amparo prospera, la regla es que el juez imponga las costas (los gastos del juicio, incluidos los honorarios que él mismo regula) a quien pierde. Hay excepciones: por ejemplo, si APROSS cumple antes de que venza el plazo para presentar el informe que le pide el juez, no hay condena en costas (Ley 4915, art. 14). Antes de empezar te explicamos por escrito qué pagarías vos en cada caso, también si el amparo no prospera.

Si no podés pagar un abogado particular, podés consultar en el Ministerio Público de la Defensa de Córdoba si puede tomar tu caso.

¿Qué papeles conviene tener a mano?

• La orden o prescripción médica actualizada.
• Un resumen de la historia clínica que explique por qué lo necesitás y si es urgente.
• Tu DNI y tu credencial de APROSS.
• El número de expediente de CiDi (SUAC) y lo que te contestaron: resolución, mail, captura o la orden con la observación.
• Si hay discapacidad, el CUD.

Si no tenés todo, escribinos igual: empezamos con lo que hay.